1. RAWAT JALAN
a. Jasa Pelayanan Kesehatan Umum : Rp. 5.000
b. Jasa Konsultasi : Rp. 5.000
2. TINDAKAN PERTOLONGAN PERTAMA PADAKECELAKAAN
a. Debridema Luka : Rp. 10.000
b. Jahitan Kurang Dari 5 : Rp. 15.000
c. Jahitan 5 Sampai 10 : Rp. 20.000
d. Jahitan Lebih Dari 10 ( ditambah perjaitan Rp. 1.500) : Rp. 30.000
e. Luka Bakar (Tanpa Komplikasi): Rp. 10.000
3. TINDAKAN KEBIDANAN DAN KELUARGA BERENCANA
a. Antenatal Care (ACN):Rp. 50.000
b. Pemeriksaan Neonatal Care (PNC) : Rp. 25.000
c. Tarif Retribusi Tindakan Medik KB Mandiri
1) Jasa Pemasangan IUD : Rp. 100.000
2) Jasa Pencabutan IUD : Rp. 100.000
3) Jasa Pemasangan Implant : Rp. 100.000
4) Jasa Pencabutan Implant
a) Atas Indikasi Medis : Rp. 125.000
b) Non Indikasi Medis : Rp. 100.000
5) Jasa Pelayanan Suntik KB Mandiri : Rp. 15.000
4. TINDAKAN MEDIS RINGAN
a. Tindik Daun Telinga Oleh Dokter : Rp. 25.000
b. Tindik Daun Telinga Oleh Paramedis : Rp. 15.000
c. Pengambilan Corpus Alenum Oleh Dokter : Rp. 25.000
d. Pengambilan Corpus Alenum Oleh Para Medis : Rp. 20.000
e. Pemasangan chatheter : Rp. 15.000
f. Pemasangan Bidai (Spalk) : Rp. 20.000
5. TINDAKAN GIGI DAN MULUT
a. Pembersihan Karang Tiap Gigi : Rp. 2.000
b. Perawatan Radang Gusi (Termasuk Debridement) : Rp. 10.000
c. Pertolongan Tinakan Ringan Lainnya : Rp. 10.000
d. Penambalan Pergigi Dengan
1) Glass Lonomeer : Rp. 20.000
2) Tambalan Sementara : Rp. 10.000
3) Sinar / Tumpahan Komposit Light Cure : Rp. 50.000
e. Extraksi / Pencabutan
1) Gigi Sulung : Rp. 10.000
2) Gigi Tetap : Rp. 15.000
3) Gigi Tetap+ Komplikasi Fraktur : Rp. 40.000
f. Perawatan Abcess : Rp. 10.000
6. PEMAKAIAN OKSIGEN
a. Pemakaian Alat : Rp. 10.000
b. Tindakan : Rp. 15.000
Tarif Tambahan (O2) ditentukan Sebesar Harga Bahan Sesuai Faktur ditambah Jasa Sarana 25%
7. PENGUJIAN KESEHATAN
a. Pelajar/Mahasiswa : Rp. 5.000
b. Pelamar Pekerjaan : Rp. 8.000
c. Calon Pengantin : Rp. 10.000
d. Calon Haji (Tidak Termasuk Pemeriksaan Diagnostik)
1) Tingkat Awal : Rp. 35.000
2) Tingkat Lanjutan : Rp. 50.000
e. PNS dan CPNS : Rp. 20.000
f. Masyarkat Umum (Pilihan Ka Desa, Caleg) : Rp. 15.000
8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS
a. Hemoglobin : Rp. 5.000
b. Golongan Darah : Rp. 5.000
c. Usapan Dahak / Slide : Rp. 3.000
d. Pemeriksaan Urin Rutin : Rp. 8.000
e. Tes Kehamilan : Rp. 10.000
f. Pemeriksaan Kimia Darah : Rp. 20.000
g. IVA test : Rp. 25.000